Мониторирование на основе биспектрального индекса
BIS это обработанный параметр ЭЭГ, измеряющий степень гипнотического эффекта анестетиков и седативных препаратов на головной мозг. Гипнотический эффект определяется как потеря сознания, памяти и ориентации в пространстве. Данный параметр выводится на основе измерений частоты, амплитуды и взаимосвязей параметров ЭЭГ. Статистически достоверно отражает степень сознания или его отсутствие.
 - Рациональное использование анестезиологических газов.
Проспективные, рандомизированные исследования демонстрируют достоверное снижение расхода анестетиков (пропофол, изофлюран, десфлюран и сервофлюран) во время проведения BIS-мониторинга на 15-40% по сравнению со стандартной клинической практикой. Это снижение позволяет экономить ресурсы на каждом пациенте, в зависимости от типа газа и продолжительности анестезии (1-12).
- Снижение времени выхода из наркоза.
Исследования показали, что при применении BIS-мониторинга происходит снижение времени выхода из наркоза на 30-40% (1,2,13,17).
- Более предсказуемое время выхода из наркоза.
Снижение неожиданных последствий. Исследования показали, что количество пациентов с пролонгированным временем выхода из наркоза снизилось с 16% до 5%. Это может способствовать уменьшению времени нахождения пациентов в операционных и эффективному использованию специализированных помещений (1,14).
- Увеличение 1 фазы восстановления.
Большинство пациентов с BIS-мониторингом полностью вышли из наркоза и переведены в палаты вследствие убыстрения 1 фазы программы шунтирования. Например, применение BIS-мониторинга пациентов в амбулаторным условиям в Массачусетском Главном Госпитале позволила в 35% случаев общей анестезии (1,15,16,17)
- Снижение использования ИВЛ в послеоперационных палатах.
Исследование более 1000 хирургических больных показали, что BIS-титрация снижает на 55% количество интубированных больных в послеоперационных палатах (18).
- Снижение послеоперационной гиперсекреции и рвоты.
Пациенты после общей анестезии на фоне BIS-мониторинга продемонстрировали достоверное снижение послеоперационной гиперсекреции и рвоты во время восстановительного периода (19).
- Снижение времени нахождения в послеоперационных палатах.
Исследования показали, что BIS-мониторируемые пациенты были переведены из послеоперационных палат на 16% быстрее (1,17).
- Общие экономические преимущества.
Недавние исследования показали, что использование BIS-мониторинга снижает стоимость лечения в послеоперационном периоде. В одном исследовании было показано, что сэкономленные средства на лечении больного за счет снижения времени восстановления пациентов и сокращения использования ИВЛ на фоне BIS-мониторинга превышают стоимость самого мониторинга (20).
- Оценка риска сохранения сознания пациента во время операции.
Большое количество исследований демонстрируют, что BIS-мониторинг может использоваться для выявления вероятности сохранения сознания и функции памяти во время наркоза (21,23,24,25,26).
- Обучение анестезиологов.
BIS-мониторинг в настоящее время используетя в 41% американских медицинских университетов. Этот метод зарекомендовал себя как эффективное средство, улучшающее процесс обучения анестезиологов (22)
 Круглый стол: "Нейромониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии" Председатель: д.м.н., профессор Лихванцев Валерий Владимирович. Нейрофизиологические методы оценки ЭЭГ как мониторинг глубины анестезии
Лихванцев В.В., Субботин В.В., Петров О.В., Ситников А.В., Виноградов В.Л., Казанникова А.Н., Воловик А.Г., Печерица В.В.
(Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН)
Доклад представлен на конкурс На современном этапе развития медицины, нейрофизиологические методы оценки нервной системы получили широкое распространение в клинической практике. Наиболее часто, в операционной эти методы используются для оценки состояния ЦНС и проводящих путей при нейрохирургических операциях (резекции различных новообразований, распологающихся рядом с жизненноважными областями мозга, операции на спинном мозге и травмах периферических нервов и т.д.), операциях на крупных магистральных сосудах (резекциях аневризм аорты, каротидных эндартериоэктомиях и т.д). Кроме этого, нейрофизиологические методы, основанные на компьютерной обработке ЭЭГ, могут быть использованы для оценки глубины анестезии. В докладе представлены результаты многолетней работы по применению различных электрофизиологических методов как критерия адекватности анестезиологической защиты при различных оперативных вмешательствах и вариантах общей анестезии.
Представлен сравнительный анализ мониторинга вызванных потенциалов головного мозга (соматосенсорных и слуховых), частоты края спектра, биспектрального индекса и информационной насыщенности ЭЭГ, а также данные по информативности и экономичности различных вариантов нейрофизиологического мониторинга при различных вариантах анесезиологического пособия. Биспектральный анализ ЭЭГ - новый "золотой" стандарт оценки глубины общей анестезии?
В.Л.Виноградов, В.В.Лихванцев , И.Ю.Ларионов, В.В.Субботин, В.Г.Дулуб, О.В.Петров
(Отделение термических поражений Института Хирургии им.А.В.Вишневского РАМН) Расчет биспектрального индекса (BIS) электроэнцефалограммы, как способ контроля глубины общей анестезии был предложен в конце восьмидесятых годов. В настоящее время за рубежом практически нет ни одного крупного исследования в области анестезиологии, в котором бы не фигурировал этот показатель. По мнению некоторых авторов BIS можно отнести к наиболее информативным и точным методам, отражающим в числовой форме степень седатации пациента во время общей анестезии и в ходе пробуждения в послеоперационном периоде. Есть сообщения и о использовании BIS для оценки уровня сознания у больных в критическом состоянии. Все это стало возможным во многом благодаря появлению на рынке медицинской техники специализированных мониторов ЭЭГ фирмы Aspect (США), рассчитывающих это параметр. Являясь разработчиком методики и владельцем названия "BISPECTRAL INDEX" и "BIS ", а также монополистом в производстве подобных мониторов, фирма Aspect ведет достаточно "агрессивную" рекламную компанию по внедрению этого метода мониторинга в анестезиологическую практику во всем мире. В нашей стране к сегодняшнему дню есть только два монитора ЭЭГ "Aspect - 1000", один из которых установлен в Институте Хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Учитывая несомненный интерес анестезиологов ко всем новым методикам контроля глубины анестезии, наш доклад посвящен:
технологии расчета BIS,
краткому обзору иностранной литературы,
личному трехлетнему опыту эксплуатации монитора ЭЭГ "Aspect-1000" в операционной и отделении интенсивной терапии, на основании которого мы и представляем свою оценку перспективности этого метода, критические замечания и рекомендации. Современные проблемы нейромониторинга
А.Ю.Лубнин, А.В.Шмигельский, О.Б.Сазонова, Г.А.Щекутьев, В.А.Шахнович, В.И.Салдалыкин
(НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН) Нейромониторинг - современное интенсивно развивающееся направление клинического мониторинга охватывающее комплекс методик позволяющих проводить непрерывный или дискретный, но достаточно частый, контроль различных физиологических параметров характеризующих функцию, кровоток и метаболизм структур центральной и переферической нервной системы. В сообщении кратко рассмотрены основные современные модальности нейромониторинга применяемые у нейрохирургических больных. Все методы классифицированы по уровню информативности: высший функциональный/ функциональный/ метаболический/ остальное. Рассмотрены проблемы соотношения трудоемкости и информативности методик нейромониторинга, проблема получения фальш позитивных и фальш негативных результатов.
В настоящее время развитие нейромониторинга в нейрохирургической клинике происходит в двух независмых, но взаимодополняющих направлениях:
Широкое, но разумное, внедрение контроля высших функций бодрствующего мозга
Комплексный мультимодальный мониторинг.
Последнее направление абсолютно незаменимо когда субстратом мониторинга является уже поврежденный патологическим процессом мозг. Современные принципы нейромониторинга нейрохирургических больных в остром периоде черепно- мозговой травмы,субарохноидальных кровоизлияний и после операций
В.Г.Амчеславский, С.В.Мадорский, Г.И.Тома, А.К.Молдоташева
(Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН)
C появлением современных стандартов лечениянейрохирургических больных, в особенности, при ургентной патологии (тяжелая ЧМТ, острое САК) переоценивается роль диагностических методов, их значение для оценки эффективности проводимой интенсивной терапии. В отделении реанимации и ИТ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН уже в 80-х годах сложился диагностический комплекс, который позволил изучить ряд основных патологичеких процессов и патогенетических реакций пораженного мозга в ответ на различную травму. В настоящее время происходит поиск оптимального сочетания методов получения своевременной и адекватной информации о состоянии мозга, различных его структур на этапах лечения.
Следует отметить, что при обилии имеющихся методов исследования в современной нейрореаниматологии можно проследить три основные тенденции развития нейромониторинга как совокупности методов диагностики состояния мозга.
Приближение методов исследования к постели больного, для исключения опасностей транспортировки (гипоксия мозга, системные и физические факторы) к месту исследования.
Приоритетность неинвазивных методов. Последнее обусловлено тем, что в критическом состоянии любая степень дополнительной инвазии, даже при необходимости получения жизненно-важной информации, является потенциально опасной для больного, особенно в случае необходимости длительного и повторного исследования (катетер Сван-Ганса для оценки системной гемодинамики, катетеризация луковицы внутренней яремной вены для оценки метаболических потребностей мозга и т.д.)
Комплексная оценка данных многих методов исследования, получаемых в режиме реального времени, с помощью компьютерных технологий и выработкой экспертного решения. Сюда же можно отнести и возможность тщательной документации получаемой информации с совмещением ее с проводимым лечением при использовании электронной версии истории болезни.
Повседневное клиническое использование научных высоко-технологичных методов изучения состояния мозга. То, что раньше было уделом научных исследований, экспериментаторов, в настоящее время обоснованно применяется для рутинного мониторинга церебральных функций в клинических условиях. Измерение ВЧД, мозгового кровотока, метаболизма мозга, биоэлектрической и вызванной активности мозга.
Оценка общего клинического состояния, как отражение целостной реакции мозга на его первичную и интраоперационную травму остается столь же важной, как и десятилетия назад. В Институте нейрохирургии разработаны и существуют классические подходы, позволяющие квалифицировать клиническое состояние коматозных больных как описательно, так и языком формализованного протокола.
Энцефалографический мониторинг у больных с полиорганной недостаточностью
С.А.Румянцева, В.Н.Евсеев, И.Е.Гридчик
(Московская городская клиническая больница № 15) Течение синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у больных с вторичными поражениями ЦНС определяется как тяжестью ведущего этиопатогенетического фактора (перитонит, гипоксия, кровопотеря) так и, во многом, степенью расстройств интегративно-регулирующей роли ЦНС на фоне прогрессирующего эндотоксикоза и гипоксии.
С целью оценки глубины поражения ЦНС и дальнейшего выявления ее роли в патогенезе СПОН проведен комплексный нейромониторинг 78 больных в возрасте от 18 до 72 лет с различными этиологическими факторами развития критических состояний и различной степенью тяжести СПОН, включавший анализ соматического и неврологического статуса, исследование показателей биохимического, электролитного и газового состава крови, а также энцефалографический мониторинг показателей функционального состояния головного мозга методом визуальной и количественной оценки спектрального анализа электроэнцефалограммы нейофизиологическим монитором фирмы DREGER по двум полушарным отведениям в масштабе реального времени в динамике весь период пребывания больных в ОРИТ.
У 48 больных был диагностирован распространенный перитонит, у 17 - тяжелая кровопотеря с явлениями циркуляторной гипоксии, 13 - тяжелая травма. Депрессию сознания оценивали по шкале А.И.Федина, тяжесть состояния больных по шкале SAPS.
Проведенное обследование позволило выявить наличие коррелятивной связи выраженности эндогенной интоксикации при прогрессировании СПОН и глубины поражения ЦНС по данным динамики уровня расстройств сознания, неврологического статуса и мониторинга рутинной электроэнцефалограммы и спектрального анализа ЭЭГ.
В ряде случаев прогрессирование депрессии спектра ЭЭГ, быстрое развитие превалирования медленноволновой активности дельта и тетта - диапазонов во фронтально-теменных и затылочных отведениях опережало ухудшение клинического состояния больных и могло иметь прогностическое значение. Активация частот альфа-диапазона спектра ЭЭГ при фоновой депрессии всех частот при благоприятном течении заболевания совпадало с активацией состояния сознания, и уменьшением выраженности токсемии. Проведенный также анализ фармакологической коррекции расстройств ЦНС, связанных с развитием токсической энцефалопатии, на фоне энцефалографического мониторинга позволял оценить индивидуальную чувствительность к нейрометаболитам различных групп и, в ряде случаев, улучшить течение и прогноз заболевания.
Список литературы:
1. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, Payne F, Rosow C, Sebel P, Manberg P, and the BIS Utility Study Group. Bispectral Index Monitoring Allows Faster Emergence and Improved Recovery From Propofol, Alfentanil, and Nitrous Oxide Anesthesia. Anesthesiology 1997; 87 (4): 808-815.
2. Song D, Joshi GP, White PF. Titration of Volatile Anesthetics Using Bispectral Index Facilitates Recovery After Ambulatory Anesthesia. Anesthesiology 1997; 87 (4): 842-848.
3. Silva L, DeLima L, Mehta M, May W, Eichhorn J. EEG Bispectral Index Monitoring Improves Drug Management During Anesthesia. Anesthesiology 1997; 87 (3A): A 499.
4. Guignard B, Menigaux C, Coste C, Chauvin M. Does Bispectral EEG Analysis Change Isoflurane Administration During Anesthesia in Surgical Patients? Anesthesiology 1997; 87 (3A): A447.
5. Matsunami K, Takahashi S, Singh H, Matsuki A, Hatano Y. The Bispectral Index (BIS) Monitoring Reduces the Propofol Usage During Propofol +Fentanyl +Ketamine (PFK) IV Anesthesia. Anesthesiology 1998; 89 (3A): A561.
6. Gan TJ, Booth JV, Olufolabi A, Dwane P, Ferrero-Conover D, McPherson D, Sigl JC, Glass PSA. Bispectral Index Improves Consistency of Anesthetic Delivery. Anesthesia & Analgesia 1998; 86:S7.
7. Kosaka M, Morita K, Doi Y, Kusume Y, Hirakawa M. The Influence of Awakening Time Caused by the Bispectral Index (BIS) Guided Infusion of Propofol During Cardiopulmonary Bypass. Anesthesiology 1999; 91 (3A): A620.
8. Wong J, Song D, Chung F, Blanshard H, Grady D. Titration of Isoflurane Using BIS Index Improves Recovery Profiles in Elderly Patients Undergoing Orthopedic Surgeries. Anesthesiology 1999; 91 (3A): A610.
9. Pavlin DJ, Freund P, Koerschgen ME, Bower J, Bowdle TA. Monitoring Bispectral Index Decreases Recovery Time in Outpatient Surgery. Anesthesia & Analgesia 1999; 88 (2S): S55.
10. Lauwers K, De Deyne C, Vanthuyne S, Vandermeersch E, Heylen R. How to Explain a Decreased Usage of Propofol in BIS-Guided Anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology 2000; 17 (Suppl. 19): A385.
11. Nelskyla K, Yli-Hankala A, Puro H, Korttila K. Bispectral Index (BIS) of EEG Improves Recovery but not Home-Readiness after Gynaecological Laparoscopy. European Journal of Anaesthesiology 2000; 17 (Suppl. 19): A44.
12. Panagopoulou O, Georgakis P, Tsamandouraki K, Papanastasiou R, Katsouli I. Titration of Sevoflurane Using BIS Index for Day-Case Surgery. European Journal of Anaesthesiology 2000; 17 (Suppl. 19): A46.
13. Dexter F, Macario A, Manberg PJ, Lubarsky DA. Computer Simulation to Determine How Rapid Anesthetic Recovery Protocols to Decrease the Time for Emergence or Increase the Phase I Postanesthesia Care Unit Bypass Rate Affect Staffing of an Ambulatory Surgery Center. Anesthesia & Analgesia 1999; 88 (5): 1053-1063
14. Yu QJ, Strickland TJ, Edmonds Jr. HL, Ganzel BL. EEG Bispectral Index (BIS) Predicts Recovery Rate After Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery. Anesthesiology 1999; 91 (3A): A612.
15. Song D, White PF, Johnson ER. Does EEG -BIS Monitoring Facilitate Fast-Tracking After Ambulatory Anesthesia? Anesthesiology 1997; 87 (3A): A31.
16. Song D, van Vlymen J, White PF. Is the Bispectral Index Useful in Predicting Fast-Track Eligibility After Ambulatory Anesthesia with Propofol and Desflurane? Anesthesia & Analgesia 1998; 87 (6): 1245-1248
17. Mayfield JB, Quigley JD. BIS Monitoring Reduces Phase I PACU Admissions in an Ambulatory Surgical Unit (ASU). Anesthesiology 1999; 91 (3A): A28.
18. Johansen J, Sigl J. Bispectral Index (BIS) Monitoring: Cost Analysis and Anesthetic Outcome. Anesthesiology 1997; 87 (3A): A434
19. Badrinath S, Avramov MD, Papaioannou ME, Ivankovich AD. The Impact of EEG-Bispectral Index Monitoring on Drug Usage and Recovery During Ambulatory Anesthesia. Anesthesia Analgesia 1999; 88: S51.
20. Chitwood L. Bispectral Index Monitoring Speeds Patient Recovery from Anesthesia. Inside Ambulatory Care 1998 4(10): 6-8.
21. Chamoun NG. The Position of Aspect. Todd MM. The Position of Aspect: In Reply. Anesthesiology 2000; 92 (3): 897-898.
22. Kumar A, De Deyne C, Struys M, Vundelinckx G, Heylen R. Use of Bispectral EEG Monitoring to Evaluate Training in Anesthesia. British Journal of Anaesthesia 1999; 82 (Suppl. 1): A47.
23. Manberg PJ, Zraket D, Kovitch L, Christman L. Awareness During Anesthesia with BIS Monitoring. Anesthesiology 2000; 93 (3A): A1371.
24. Flaishon R, Windsor A, Sigl J, Sebel PS. Recovery of Consciousness After Thiopental or Propofol. Anesthesiology 1997; 86 (3): 613-619.
25. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral Analysis Measures Sedation and Memory Effects of Propofol, Midazolam, Isoflurane, and Alfentanil in Healthy Volunteers. Anesthesiology 1997; 86 (4): 836-847.
26. Lubke GH, Kerssens C, Phaf H, Sebel PS. Dependence of Explicit and Implicit Memory on Hypnotic State in Trauma Patients. Anesthesiology 1999; 90 (3): 670-80. |
