|
 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИСКУССТВЕННАЯ ПЕЧЕНЬ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Скачать "Полное руководство MARS" в формате WORD — zip-файл 1,3 Мб Содержание
Общие сведения о МАРС. Цели МАРС как поддерживающей терапии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МАРС в качестве поддерживающей терапии при заболеваниях печени была разработана врачами Jan Stange и Steffen Mitzner, в Университете г. Ростока, Германия. Эта терапия использует Молекулярную Адсорбирующую Рециркулирующую Систему для лечения пациентов с печеночной недостаточностью, вызванной острым или хроническим заболеванием печени. Основным принципом этого вида лечения является замещение детоксикационной функции печени. Удаление как водорастворимых, так и связываемых белком токсинов, накапливающихся при печеночной недостаточности, обеспечивает лучшие условия для восстановления клеток печени и снижает токсичность плазмы.| палата обще-терапевти-ческого отделения | палата интенсивной терапии общего профиля | палата хирургичес-кого отделения | палата интенсивной терапии хирургичес-кого профиля | центр трансплан-тации | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, вызванной вирусной инфекцией, алкоголем/наркотиками, аутоиммунными механизмами и криптогенным циррозом, осложненная: | ||||||||||
| гипербилирубинемией | MAРС | MAРС | ||||||||
| асцитом | MAРС | MAРС | ||||||||
| варикозным расширением вен пищевода/ЖК кровотечениями | MAРС | MAРС | ||||||||
| печеночной энцефалопатиейI/II | MAРС | MAРС | ||||||||
| гепаторенальным синдромом | MAРС | MAРС | ||||||||
| гепаторенальным синдромом | MAРС | MAРС | ||||||||
| сепсисом/ССВО (SIRS*)/тяжелыми инфекциями | MAРС | MAРС | ||||||||
| печеночной энцефалопатией III/IV | MAРС | MAРС | ||||||||
| полиорганной недостаточностью | MAРС | MAРС | ||||||||
| ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, вызванная вирусной инфекцией, отравлением, метаболическими нарушениями, ишемическим гепатитом и другими причинами, осложненная: | ||||||||||
| гипербилирубинемией | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | ||||||
| печеночной энцефалопатией I/II | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | ||||||
| гепаторенальным синдромом | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | ||||||
| сепсисом/ССВО (SIRS*)/тяжелыми инфекциями | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | ||||||
| печеночной энцефалопатией III/IV | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | ||||||
| полиорганной недостаточностью | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | ||||||
| ПЕРВИЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА | MAРС | MAРС | MAРС | |||||||
| ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | MAРС | |||||
| ДРУГИЕ | MAРС | MAРС | ||||||||
*SIRS — Systemic inflammatory response syndrome — Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — наиболее частая причина развития шока; развивается в результате массивного поступления медиаторов воспаления, вызванного бактериями, вирусами, грибами, риккетсиями.
Описание М(олекулярной) А(дсорбирующей) Р(ециркулирующей) С(истемы)
Технология МАРС была разработана для селективного и эффективного удаления молекул малого и среднего размеров из комплексных жидкостей (на пример, из крови). Их селективное выделение может быть довольно трудным, особенно если эти нежелательные вещества образуют связь, подобную лигандной, с веществами, присутствие которых в жидкости необходимо. Одним из медицинских примеров подобного рода необходимости может служить вышеупомянутая угрожающая жизни печеночная недостаточность, когда липофильные, связанные с белком токсины накапливаются в крови пациента вследствие неэффективной детоксикации печенью. Используя технологию МАРС, эти липофильные, связанные с белком токсины непрерывно адсорбируются на одной из сторон специальной мембраны, которая с другой стороны постоянно очищается с помощью селективных молекулярных адсорбентов (например, транспортирующих белков) (рис.2). Молекулярные адсорбенты восстанавливаются одновременно с работой системы посредством разрушения лигандных связей и рециркуляции (рис.1).
МАРС сочетает специфическое удаление токсинов печеночной недостаточности и удаление водорастворимых токсинов как при гемодиализе за счет "разумного" мембраного транспорта - удаляются только молекулы размером до 50 кдальтон.
 |  |
| Рис. 1: Схема МАРС | Рис. 2: Транспорт через мембрану |
Кровь пациента поступает через катетер в экстракорпоральный контур с гемодиализатом, оснащенный специальной мембраной из полых волокон (рис 2). Наружная сторона этой мембраны очищается путем рециркуляции раствора человеческого альбумина. "Печеночные токсины" транспортируются за счет связывания с белком, при этом данный механизм производит движущую силу, необходимую для прохождения этих токсинов через мембрану МАРС. Связывающий раствор затем восстанавливается в замкнутом контуре одновременно с работой системы (печеночная детоксикация) и подвергается диализу с использованием водного буферного раствора (почечная детоксикация). После этой регенерации мембрана МАРС может опять очищаться очищенным альбуминовым раствором. Этот принцип позволяет замещать детоксикационную функцию печени, отсутствие которой в случае печеночной недостаточности, является угрожающим для жизни.
- Преимущества конструктивного решения работы системы:
- Эффективное удаление как связываемых белком, так и водорастворимых токсинов;
- Имитация биологического процесса детоксикации в гепатоцитах;
- Управление водно-электролитным и кислотно-щелочным балансом;
- Контроль уровня глюкозы и лактата;
- Эффективность затрат за счет рециркуляции токсинсвязывающих белков;
- Высокая биосовместимовть, высокая селективность, бесклеточный рабочий процесс;
- Совместимость со стандартным диализным оборудованием.
- Побочные эффекты:
- Периодически встречающееся умеренное снижение тромбоцитов, подобное тому, которое наблюдается при гемодиализе или НВВГ (непрерывной вено-венозной гемофильтрации).
Информация о применении МАРС
I. Обострение хронической печеночной недостаточности (ОХПН)
- вызванное:
- Вирусной инфекцией (хронический HBV/HCV/другие гепатотропные вирусы) или суперинфекцией с хроническим заболеванием печени в анамнезе
- Алкоголем (алкогольный гепатит/декомпенсация алкогольного цирроза)
- Аутоиммунными механизмами (хронический активный аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и т.п.)
- Метаболическая дисфункция (Гемохроматоз)
- Криптогенный цирроз
- возможно осложнившееся:
- Погрессирующим холестазом
- Печеночной энцефаолопатией
- Нарушением функции почек/Гепаторенальным синдромом
- Спонтанным бактериальным перитонитом, тяжелой инфекцией, сепсисом
- Портальной гипертензией, варикозным расширением вен пищевода, рефрактерным асцитом
- Гемодинамической нестабильностью (артериальная гипотония)
- Полиорганной недостаточностью
Биохимия:
- Повышенный или нарастающий уровень билирубина в плазме
- Увеличение протромбинового времени (повышенный МНК (INR*))
- Низкий уровень альбумина в плазме
- Повышение AСT/AЛT (ГOT/ГPT)
* INR — International normalized ratio — Международный нормированный коэффициент (МНК). МНК=ПВпациент/ПВсреднее нормальное, где ПВ — протромбиновое время.
Цели терапии с использованием МАРС при ОХПН
1. восстановление до достижения состояния, предшествовавшего декомпенсации;
2. длительная многоступенчатая подготовка к пересадке печени;
3. непосредственная подготовка к пересадке печени.
- Показания к терапии с использованием МАРС
- Уровень билирубина > 15мг/дл (255µmol/l)*
- Печеночная энцефалопатия
- Нарушение функции почек, связанное с печеночной недостаточностью
- В случае алкогольных гепатитов может оказаться полезным подсчет Классифици-рующей функции Маддрея (Maddrey): Кф=4.6х(ПВпациент — ПВконтрольное) + билирубин (мг/дл) Ю начало терапии МАРС, если Кф > 32; где ПВ — протромбиновое время
* У пациентов с билирубином > 15 мг/дл, получающих терапию с использованием МАРС, отмечается значительное увеличение продолжительности жизни по сравнению с теми, кто получает стандартную терапию. Однако, существуют непроверенные данные о том, что даже у пациентов с уровнем билирубина <15 мг/дл наблюдается увеличение продолжительности жизни.
- Противопоказания для терапии с использованием МАРС при обострении хронической печеночной недостаточности
- САД (на фоне использования вазопрессоров) < 55 мм.рт.ст
- активное кровотечение
- тяжелая коагулопатия/тромбоцитопения (гиперфибринолиз/диссеминированное внутрисосудистое свертывание может усиливаться экстракорпоральным кровообращением Ю инициация или поддержание эпизодов кровотечения)
- Виды лечения при обострении хронической печеночной недостаточности
- обычно прерывистое лечение (периодические курсы);
- непрерывное длительное лечение (пациенты с нестабильной гемодинамикой)
(для более подробной информации см. "Подробное описание и технические условия применения терапии МАРС — Различные режимы лечения")
II. Острая/Молниеносная печеночная недостаточность
- вызванная
- вирусной инфекцией (HAV, HBV, HEV и другими гепатотропными вирусами)
- отравления (передозировка парацетамола, отравление грибами, галотаном)
- полиорганная недостаточность при различных состояниях (на пример, вызванная тяжелым сепсисом)
- сосудистые причины (синдром Budd Chiari)
- неадекватная перфузия печени - ишемический гепатит (после хирургических операций, окклюзия печеночной артерии опухолью)
- другие причины (острая жирная печень у беременных/синдром Рейе* и пр.)
- неизвестные причины (криптогенные)
* Синдром Рейе (Reye's syndrom) — гепатоцеребральный синдром — внезапный отек головного мозга в сочетании с жировым перерождением печени и почечных канальцев у детей после инфекции верхних дыхательных путей.
- возможно осложнившейся:
- печеночной энцефолопатией;
- гепаторенальным синдромом/почечной недостаточностью;
- спонтанным бактериальным перитонитом Гемодинамической нестабильностью (артериальная гипотензия);
- полиорганной недостаточностью.
Биохимия:
- Увеличение протромбинового времени (повышенный МНК (INR))
- Возможное повышение трансаминаз(AлT, AсT);
- Уровень билирубина может варьировать (диагностическое значение данного маркера ограничено).
Цели терапии с применением МАРС при острой печеночной недостаточности:
1. длительная многоступенчатая подготовка к пересадке печени;
2. полное выздоровление.
Показания для терапии МАРС при острой печеночной недостаточности
В большинстве случаев лечение при острой печеночная недостаточности проводится почти непрерывно с небольшими промежутками между циклами в случае необходимости. Это связано с тяжестью состояния пациентов.
В настоящее время нет данных контролируемых рандомизированных исследований. Анализ данных о нескольких пролеченных пациентах позволяет выделить следующие показания к терапии с использованием МАРС:
- печеночная энцефалопатия;
- нарушение функции почек, связанное с печеночной недостаточностью;
- внутрипеченочный холестаз;
- немедленное начало терапии с использованием МАРС при молниеносной печеночной недостаточности вследствие передозировки парацетамола или отравления грибами может помочь избежать трансплантации печени или по крайней мере улучшить состояние пациента и подготовить к пересадке печени (рекомендуется непрерывное лечение);
- в случае ишемического поражения печени/печеночной недостаточности лечение с использованием МАРС должно быть начато немедленно при первых же признаках ишемического повреждения печени (рекомендуется непрерывное лечение;
- в случае молниеносной печеночная недостаточности при болезни Вилсона терапия с использованием МАРС может стабилизировать состояние пациента и дать больше времени для подготовки к пересадке печени (рекомендуется непрерывное лечение).
- Противопоказания для проведения лечения с использованием МАРС при острой/молниеносной печеночная недостаточности
- САД (на фоне использования вазопрессоров) < 55 мм.рт.ст.;
- активное кровотечение;
- тяжелая коагулопатия/тромбоцитопения (гиперфибринолиз/диссеминированное внутрисосудистое свертывание может усиливаться экстракорпоральным кровообращением —> инициация или поддержание эпизодов кровотечения).
- Виды лечения при острой хронической печеночной недостаточности:
- обычно непрерывное;
- прерывистое лечение (периодические курсы) после улучшения состояние пациента.
(для более подробной информации см. "Подробное описание и технические условия применения терапии МАРС — Различные режимы лечения")
III. Первичная дисфункция трансплантата
- вызванная:
- неадекватной перфузией во время трансплантации
- сосудистая недостаточность после трансплантации
- Ссучаи, приводящие к повреждению органа, во время подготовки, транспортировки или трансплантации.
- проявляющаяся в виде:
- отсутствия продукции желчи
- повыщенный или нарастающий уровень билирубина в плазме
- увеличение протромбинового времени (повышенный МНК (INR))
- повышение трансаминаз AЛT/AСT (ГOT/ГPT)
Цели терапии с применением МАРС после трансплантации печени:
1. полное восстановление функций трансплантата / избежать необходимость повторной трансплантации;
2. подготвка к повторной трансплантации.
- Показания к терапии с использованием МАРС после трансплантации печени:
- диагностированная первичная дисфункция трансплантата (отсутствие продукции желчи/нарастающий уровень билирубина);
- печеночная энцефалопатия;
- нарушение функции почек, связанное с печеночной недостаточностью.
- Противопоказания к терапии с применением МАРС после трансплантации печени:
- САД (на фоне использования вазопрессоров) < 55 мм.рт.ст;
- активное кровотечение;
- тяжелая коагулопатия/тромбоцитопения (гиперфибринолиз/диссеминированное внутрисосудистое свертывание может усиливаться экстракорпоральным кровообращением Ю инициация или поддержание эпизодов кровотечения).
- Виды лечения после трансплантации печени:
- обычно прерывистое лечение (периодические курсы);
- непрерывное лечение (пациенты с нестабильной гемодинамикой).
(для более подробной информации см. "Подробное описание и технические условия применения терапии МАРС — Различные режимы лечения")
IV. Печеночная недостаточность после операции на печени
- После удаления опухоли/резекции печени
- После эмболизации химическими веществами, этаноловой-/высокочастотной деструкции
- После частичной резекции
- Другие хирургические вмешательства (об ишемических послеоперационных гепатитах см. "Острая печеночная недостаточность")
Биохимия:
- Повышенный или нарастающий уровень билирубина в плазме
- Увеличение протромбинового времени (повышенный МНК (INR))
- Повышение AСT/AЛT (ГOT/ГPT).
- Показания к терапии с использованием МАРС после операций на печени:
- Уровень билирубина в плазме > 15 мг/дл (255 µmol/l) через 2 дня после операции
- Ухудшение функциональных печеночных проб
- Печеночная энцефалопатия
- Нарушение функции почек, связанное с печеночной недостаточностью
- Противопоказания к применению МАРС после операций на печени:
- САД (на фоне применения вазопрессоров) < 55 мм.рт.ст.
- Виды лечения после операции на печени:
- обычно прерывистое лечение (периодические курсы)*
- непрерывное лечение (пациенты с нестабильной гемодинамикой)
* (для более подробной информации см. "Подробное описание и технические условия применения терапии МАРС — Различные режимы лечения")
Подробное описание и технические условия применения терапии МАРС
Технические требования:
— MARS® монитор + MARS® комплект (одноразовый);
— совместимое диализное оборудование* + оборудование одноразового пользования;
— гемодинамический монитор;
— двухпросветный катетер в качестве сосудистого доступа;
— монитор активированного времени свертываниия крови, установленный у постели каждого больного (в случае применения гепарина).
* за информацией о совместимом диализном оборудовании обращайтесь к вашему представителю ТЕРАКЛИН (TERAKLIN)!
Дополнительные требования:
— 600 мл 20% человеческого альбумина — низкосолевой, если возможно (альбуминовый контур МАРС);
— раствор инвертного сахара;
— 10,000 ЕД гепарина для заливки мембраны МАРС, если необходимо (только со стороны, контактирующей с кровью).
Различные режимы лечения
Прерывистое лечение
(гемодинамически стабильные пациенты, не нуждающиеся в лечении в блоке интенсивной терапии (БИТ). Продолжительность лечения 6—8 часов. Скорости потоков представлены в след. таблице.
| Кровоток (мл/ч) | Поток альбумина (мл/ч) | Поток диализата (мл/мин) | |
| нет нарушения функции почек | 150—250 | 250 | 300—500 |
| дополнительная почечная дисфункция | 150—250 | 250 | 500—1000 |
- первые три курса в течение трей последовательных дней;
- начиная с 4-го дня - дальнейшее проведение периодических курсов лечения, до тех пор пока уровень билирубина не будет увеличиваться на 1,5 мг/дл/24 часа (25 µмоль/л/24 часа) или вновь превысит 15 мг/дл (255 µмоль/л);
- если уровень билирубина вновь будет увеличиваться более чем на 3 мг/дл/48 часов (50 µмоль/л/48 ч), необходимо проведение дополнительных курсов лечения.
Непрерывное лечение
(пациенты, нуждающиеся в постоянном лечении в БИТ — полиорганная недостаточность — или нестабильная гемодинамика — необходимость применения вазопрессоров)
| Кровоток (мл/ч) | Поток альбумина (мл/ч) | Поток диализата (мл/мин) | |
| нет нарушения функции почек | 100—150 | 100—150 | 1—2 |
| дополнительная почечная дисфункция | 100—150 | 100—150 | 1—2 |
МАРС-комплект необходимо менять каждые 24 часа.
Общии критерии для прекращениия терапии с использованием МАРС
- САД остается ниже 40 мм.рт.ст в течение более 10 минут;
- свертывание крови в экстакорпоральном контуре;
- TMД > 600 (трансмембранное давление);
- протекание крови в мембране МАРС;
- развитие дессиминированного внутрисосудистого свертывания;
- кровотечение.
Использование антикоагулятнов в экстракорпоральном контуре
Согласно нашему опыту, только около 40% пациентов с заболеваниями печени нуждаются в применении антикоагулянтов из-за обычных в этих случаях нарушений свертывания. Однако, это будет необходимо у пациентов с АВС (активированным временем свертывания) < 160 секунд. Этот показатель должен быть под постоянным контролем, так как АВС будет изменяться по ходу терапии и восстановления функции печени.
- гепарин:
- использование зависит от измеренной величины АВС (активированное время свертывания);
- заливка мембраны МАРС со стороны, контактирующей с кровью, 10 000 ЕД гепарина;
- измерение АВС до начала терапии и по ходу лечениия (каждые полчаса);
- поддерживайте АВС между 160 и 180 секундами с помощью гепарина;
- простациклин (Эпопростенол):
- благоприятное впечатление лишь при эпизодическом применении.
Преимущества
— Сохраняет как количество тромбоцитов, так и их функцию.
— Устраняет необходимость использования гепарина или снижает потребность в его применении.
— Снижает риск кровотечений.
— Не вмешивается в естественный каскад реакций коагуляции.
— Если не используется гепарин, нет необходимости повторных измерений АВС.
Режим дозирования
Простациклин назначается только в виде продолженной инфузии, либо внутривенно, либо в экстракорпоральный контур.
Следующие дозировки считаются эффективными у взрослых: за 30 мин. до начала лечения — 5 нг/кг/мин (начальную скорость введения 1 нг/кг/мин постепенно увеличивают на 1 нг/кг/мин каждые 5-10 мин пока не достигается скорость 5 нг/кг/мин). Во время лечения вводится 5 нг/кг/мин в контур кровообращения до фильтра.
! Простациклин — мощный вазодилятатор, поэтому чрезвычайно важно постоянно
контролировать гемодинамические показатели пациента, чтобы избежать развития тахикардии
и гипотензии.
! Гепарин и Простациклин не следует смешивать в одном флаконе или вводить через одну и ту же
магистраль, поскольку различные рН растворов инактивируют простациклин.
- благоприятное впечатление лишь при эпизодическом применении.
- цитрат:
- в настоящее время нет опыта применениия.
Оценка лечения
— Гемодинамика (каждые полчаса во время лечения);
— АВС, в случае применениия в качестве аниткоагулянта гепарина (каждые полчаса во время лечения);
— Неврологический статус — HE (каждый час/ежедневно);
— Клиническое улучшение с точки зрения асцита, биохимических показателей и т.д.;
— Биохимия.
Функция печени/Коагулограмма
Минимально: билирубин, альбумин и протромбиновое время ежедневно, если возможно билирубин и альбумин до и после лечения. Далее печеночные ферменты, показатели белковосинтетической функции печени, такие как фактор V свертывания крови, холинэстераза и/или другие.
Функция почек
Частота проведения проб зависит от состояния функции почек пациента: от ежедневного до 1 раза в три дня.
Гемограмма
гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
Маркеры инфекции
такие как С-реактивный белок, если есть показания.
Мониторинг лекарственных средств*
имеющиеся данные об исследованиях in-vitro показывают, что водорастворимые и связываемые альбумином препараты потенциально могут быть удалены МАРС; исследования in-vivo оборудование поведении нескольких лекарственных средст проводятся в настоящее время.
! в случае непрерывного лечения необходим мониторинг лекарственных средств.
* См. дальнейшую информацию в разделе "Лекарственные препараты и МАРС как поддерживающая терапия при заболеваниях печени".
Лекарственные препараты и поддерживающая терапия печени МАРС
В настоящее время не существует иных противопоказаний для проведения терапии с использованием МАРС, кроме тех, которые известны для гемодиализа. Как и в случае гемодиализа, в некоторых случаях могут наблюдаться изменения концентраций лекарственных препаратов, особенно тех, которые связываются альбумином.
В связи с этим предпочтительно назначение медикаментозной терапии после курса лечения или в виде непрерывной инфузии — в идеале одновременно с проведением мониторинга лекарственных препаратов.
В настоящее время не представляется возможным дать общие рекомендации, касающиеся режима дозирования связываемых альбумином лекарственных препаратов в контексте применения МАРС, поскольку современные научные данные в этой области недостаночны. Научное исследование, которое должно быть проведено в Glenfield Hosp., Leicester, Великобританя, ставит своей задачей изучить этот вопрос.
Кроме того, на фармакокинетику препаратов влияют такие важнейшие параметры, как конституция пациента (функциональное состояние органов), а так же системные параметры, такие как скорость потока раствора альбумина или скорость ультрафильтрации.
В таблице 2 представлены некоторые связываемые альбумином лекарственные препараты. Эти даные могут быть использованы только с информационной целью и не являются инструкциями по проведению лечения.
Расшифровка сокращений
АКГ — Альфа1 — кислый гликопротеид
САЧ — Сывороточный альбумин человека
Э — Эритроциты
Л —Лейкоциты
| Вещество | связывание альбумином | t 1/2 [ч] | также связывается | Источник информации | связывание альбумином повышается (+), понижается (¯) в случае... |
|---|---|---|---|---|---|
| Амиодарон | 99,98 | 600! | 62% САЧ > АКГ, 34% липопротеиды | Eur J Clin Pharmacol (1988), 26; 721 J Pharm Pharmacol (1984), 36; 366 | |
| Амитриптилин | 84,8 | 21 | АКГ > САЧ | Pharmacol Rev (1988), 40; 1 | Гиперлипопротеинемия (+) |
| Амфотерицин B | > 90 | 18 | Липопротеиды | ||
| Бромокриптин | 93 | 7 | |||
| Будесонид | 88 | 2 | |||
| Бупивокаин | 95 | 2.4 | АКГ > САЧ | J Pharmacol Exp Ther (1996), 276; 109 | |
| Карбамазепин | 74 | 7.4 | АКГ > САЧ | Int J Clin Pharmacol Ther (1994), 32; 618 | |
| Карведилол | 95 | 2.2 | АКГ | J Chromatograph B Biomed Appl (1996), 682; 349 | |
| Цефазолин | 89 | 1.8 | Уремия, цирроз ¯ | ||
| Цефоперазон | 89—93 | 2.2 | |||
| Цефтриаксон | 90—95 | 7.3 | Цирроз ¯ | ||
| Целекоксиб | > 97 | 13 | Clin Pharmacokinet (2000), 38; 225 | ||
| Хинидин | 87 | 6.2 | АКГ > САЧ | Br J Clin Pharmacol (1987), 24; 761 | Цирроз, гепатит ¯ |
| Хлорамбуцил | 99 | 1.3 | Э | Chem Biol Interact (1997), 103; 187 | |
| Хлорпромазин | 95—8 | 30 | АКГ > САЧ | Chirality (1999), 11; 501 Life Sci (1998), 62; 219 | |
| Хлорталидон | 75 | 47 | 30% Э | Eur J Clin Pharmacol (1976), 9; 319 | |
| Циклоспорин | 93 | 5.6 | 50% липопротеиды, Э, Л, | J Pharmacol Exp Ther (1990), 253; 305 J Pharm Pharmacol (1982), 34; 715 Transplantation (1988), 46; 399 Ther Drug Monit (1991), 13; 289 | |
| Клиндамицин | 93 | 2.9 | АКГ > САЧ | Pharmacotherapy (1992), 12; 50 | |
| Клофибрат | 96,5 | 13 | Липопротеиды > САЧ | Atherosclerosis (1976), 25; 255 | Цирроз, уремия¯ |
| Клоназепам | 86 | 23 | АКГ | Ther Drug Monit (1987), 9; 369 J Pharm Sci (1992), 81; 16 | |
| Клозапин | > 95 | 12 | |||
| Дезимипрамин | 82 | 22 | АКГ > САЧ | J Pharm Sci (1986), 75; 146 | |
| Диазепам | 98,7 | 43 | Цирроз, уремия, гипальбуминемия ¯ | ||
| Диклофенак | > 99,5 | 1.1 | |||
| Клоксациллин | 95,8 | 0.7 | Цирроз, уремия ¯ | ||
| Дигитоксин | 97 | 160! | липопротеиды | Br J Clin Pharmacol (1983), 16; 233 | Уремия ¯ |
| Дилтиазем | 78 | 3.7 | АКГ, липопротеиды > САЧ | Proc Soc Exp Biol Med (1985), 178; 313 Int J Clin Pharmacol Ther (1996), 34; 56 | |
| Дифенгидрамин | 78 | 8.5 | АКГ > САЧ | Clin Pharmacol Ther (1990), 48; 10 | Цирроз ¯ |
| Доксазозин Диазоксид | 98,9 | 11 | АКГ | J Pharm Sci (1986), 75; 146 Clin Pharmacol Ther (1987), 41; 439 | |
| Доксициклин | 88 | 16 | Э, Л | Уремия ¯ | |
| Эритромицин | 84 | 1.6 | 61% АКГ, 14% САЧ | Pharmacological Reviews (1988), 40; 1 Antimicrob Agents Chemother (1994), 38; 2392 | |
| Этинилэстрадиол | 95—98 | 10 | |||
| Этопозид | 96 | 8.1 | Гипальбуминемия ¯ | ||
| Фелодипин | 99,6 | 14 | АКГ, липопротеиды | Res Commun Mol Pathol Pharmacol (1996), 94; 73 | Цирроз, уремия ¯ |
| Фентанил | 84 | 3.7 | АКГ, липопротеиды, Э | Br J Anaesth (1994), 77, 571 Anaesthesist (1983), 32; 329 Arch Int Pharmacodyn Ther (1982), 257 | |
| Флунитразепам | 77—79 | 15 | САЧ > липопротеиды, АКГ | J Pharm Sci (1992), 81; 16 | |
| Флуоксетин | 94 | 53 | АКГ > САЧ | Drug Metabol Dispos (1998), 26; 20 | |
| Флуразепам | 96,6 | 74 | САЧ > АКГ | ||
| Флувастатин | 99 | 2,5 | |||
| Фозиноприл | > 95 | 11.3 | |||
| Фуросемид | 98,8 | 1.5 | Цирроз, уремия, гипальбуминемия ¯ | ||
| Глибенкламид | 99,8 | 4 | |||
| Галоперидол | 92 | 18 | Цирроз (+) | ||
| Гидралазин | 87 | 1 | a2-глобулин | Scand J Rheumatol (1979), 8; 177 | |
| Ибупрофен | > 99 | 2 | |||
| Имипрамин | 90,1 | 12 | АКГ > САЧ | Biochem Pharmacol (1983), 32; 1149 Life Sci (1998), 62; 219 | |
| Индометацин | 90 | 2.4 | |||
| Ирбесартан | 90 | 13 | |||
| Интраконазол | 99,8 | 21 | САЧ > АКГ, a-, g-глобулины | Int J Clin Pharmacol Ther (1994), 32; 361 Infection (1995), 23; 292 | |
| Кетоконазол | 99 | 3.3 | САЧ > АКГ, a-,g-глобулины | Int J Clin Pharmacol Res (1990), 10; 271 Infection (1995), 23; 292 | |
| Кетопрофен | 99,2 | 1.8 | Цирроз, уремия ¯ | ||
| Лидокаин | 70 | 1.8 | АКГ > САЧ | J Clin Invest (1983), 71; 900 Clin Pharmacol Ther (1980), 27; 347 | Уремия, сердечная недостаточность (+) |
| Лоразепам | 91 | 14 | Chirality (1999), 11; 115 | Цирроз, уремия ¯ | |
| Лосартан | 99 | 7,5 | АКГ (незначительно) | J Clin Pharmacol (1995), 35; 515 | |
| Ловастатин | 95 | 1.1 | |||
| Мефлохин | 98,2 | 480! | Клетки крови | Biopharm Drug Dispos (1993), 14; 87 | |
| Мелфалан | 90 | 1.4 | 60% САЧ, 37% Э, 20% АКГ | Eur J Clin Pharmacol (1987), 32; 197 Cancer Chemother Pharmacol (1989), 23; 76 | |
| Метадон | 89 | 35 | АКГ > 37% САЧ > b-глобулин | Clin Pharmacol Ther (1990), 47; 338 Clin Pharmacol Ther (1981), 29; 211 Clin Pharmacol Ther (1982), 32; 652 J Pharm Sci (1977), 66; 802 | |
| Метилпредни-золон | 78 | 23 | Кортикостероид-связывающий глобулин (КСГ) | Pharm Res (1995), 12: 902 | Цирроз ¯ |
| Мидозолам | 95 | 1.9 | Уремия ¯ | ||
| Мизопростол | < 90 | 0.5 | Э | J Pharm Sci (1994), 83; 883 | |
| Напроксен | 99,7 | 14 | Уремия, цирроз, (+) гипальбуминемия ¯ | ||
| Нифедипин | 96 | 1.8 | САЧ > АКГ | J Pharm Pharmacol (1986), 38; 399 | Цирроз, уремия ¯ |
| Нимодипин | 98 | 1.1 | АКГ | Pharmacotherapy (1998), 18; 1062 | |
| Нитразепам | 87 | 26 | Цирроз ¯ | ||
| Нитрендипин | 98 | 4 | |||
| Нортриптилин | 92 | 31 | АКГ > САЧ | Pharmacol Rev (1988), 40; 1 | Гиперлипопротеинемия |
| Омепразол | 95 | 0.7 | |||
| Ондансетрон | 73 | 3.5 | |||
| Оксациллин | 92,2 | 0.4 | |||
| Оксазепам | 98,8 | 8 | Уремия, гиперальбуминемия (+) | ||
| Паклитаксел | 95—98 | 3 | АКГ > САЧ, липопротеиды, Э (< 15%) | Invest N Drugs (1996), 14; 147 Cancer Chemother Pharmacol (2000), 45; 417 | |
| Д-Пеницилламин | ~80% | 1-7,5 | Netter P, Bannwarth B, Pere P, Nicolas Clinical pharmacokinetics of D-penicillamine. / Clin Pharmacokinet 1987 Nov; 13(5): 317-33 | ||
| Фенилбутазон | 96,1 | 56 | Уремия, цирроз, гепатит¯ | ||
| Фенитоин | 89 | 6 | Уремия, цирроз, гепатит, гипальбуминемия ¯ | ||
| Пироксикам | 98,5 | 48 | САЧ > АКГ | Pharm Res (1997), 14; 650 | |
| Празозин | 95 | 2.9 | АКГ > САЧ | J Pharm Pharmacol (1985), 37; 305 J Pharm Sci (1986), 75; 146 | Уремия, цирроз, гепатит, гипальбуминемия ¯ |
| Преднизолон | 90—95 | 2.2 | АКГ, Транскортин | J Steroid Biochem (1984), 21; 337 Eur J Clin Pharmacol (1986), 30; 51 | Цирроз, гипальбуминемия ¯ |
| Пропафенон | 85—95 | 5.5 | АКГ > САЧ | Eur J Clin Pharmacol (1989), 36; 495 | Цирроз ¯ |
| Пропранолол | 87 | 3.9 | АКГ > САЧ | Eur J Clin Pharmacol (1992), 43; 265 Life Sci (1998), 62; 219 | Инфекция, болезнь Крона, ожирение (+); цирроз ¯ |
| Хиналаприл | 97 | 2.2 | |||
| Рифабутин | 85 | 47 | |||
| Рифампицин | 89 | 3.5 | |||
| Рисперидон | 89 | 3.2 | АКГ | Psychopharmacology (1994), 114; 566 | Цирроз ¯ |
| Сертралин | 99 | 23 | |||
| Симвастатин | 94 | 1.9 | |||
| Спиронолактон | > 90 | 1.6 | АКГ, Э | Pharm Res (1997), 14; 522 Arch Gerontol Geriatr (1984), 3; 147 | |
| Такролимус | 75—99 | 15 | 44-57% САЧ, 39% АКГ, липопротеиды, Э | J Pharm Sci (1993), 82; 340 J Pharm Pharmacol (1994), 46; 113 | |
| Тамоксифен | > 98 | 180 | АКГ, Э | J Pharm Pharmacol (1991), 43; 790 Br J Cancer (1990), 62; 712 | |
| Тейкопланин | 90 | 85 | Eur J Clin Pharmacol (1987), 33; 191 | ||
| Темазепам | 97,6 | 11 | Цирроз, уремия ¯ | ||
| Терфенадин | 97 | 12 | |||
| Тиопентал | 85 | 9 | Цирроз ¯ | ||
| Толбутамид | 96 | 5.9 | |||
| Торасемид | 99 | 3,5 | |||
| Триазолам | 90,1 | 2.9 | АКГ | Clin Pharmacol Ther (1984), 36; 379 | |
| Валпроат натрия | 93 | 14 | Уремия, цирроз, гипальбуминемия ¯ | ||
| Валсартан | 96 | 9 | 22% АКГ | J Clin Pharmacol (1997), 37; 214 | |
| Верапамил | 90 | 4 | АКГ | Biochem Pharmacol (1988), 37; 4623 Clin Pharmacol Ther (1983), 33; 485 | Црроз ¯ |
| Варфарин | 99 | 37 | АКГ | Clin Pharmacol Ther (1986), 39; 683 | Уремия ¯ |
| Золпидем | 92 | 2.2 | АКГ | Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol (1988), 26; 439 | Цирроз, уремия ¯ |
Часто задаваемые вопросы
• Какие токсические / опасные вещества удаляются? Что это означает для печени / пациента?
"К сожалению, патофизиология печеночной недостаточности не до конца понятна. Основным принципом терапии с использованием МАРС является удаление из крови определенных веществ, которые накапливаются при печеночной недостаточности и в высоких концентрациях становятся цитотоксичными или приводят к повреждению функций различные органов или важных механизмов регуляции в организме. К этим веществам относятся желчные кислоты, билирубин, простациклины, окись азота, индол-/феноловые метаболиты, токсические жирные кислоты, тиолы, вещества, подобные дигоксину или диазепаму, аммиак, лактат и, возможно, цитокины.
Клинические данные и опыт применения МАРС демонстрируют снижение как связанных, так и не связанных с белком токсических молекул, улучшение гемодинамических показателей - среднего артериального давления (САД), улучение функции почек, уменьшение проявлений печеночной энцефалопатии и снижение суммарного количества баллов по классификации Чайлда-Пью у пролеченных пациентов. Эти данные говорят так же об улучшении синтетической функции печени."
• Является ли билирубин токсином? Почему мы согласовываем протоколы терапии с уровнем билирубина?
"Действительно, билирубин — токсин, но не самый важный. Причина, по которой уровень билирубина используется для оценки стадии заболевания печени и его лечения, связана с положением и ролью билирубина в путях метаболизма в печени, что делает его удобным маркером для оценки функции печени; кроме того, его лабораторное определение достаточно просто. Билирубин представляет связываемые белком вещества, которые мы в состоянии удалить".
• Существуют ли какие либо научные доказательства того, что удаление определенных веществ влияет на продолжительность жизни?
"В двух перспективных рандомизированных исследованиях было показано значительное увеличение продолжительности жизни у пациентов, которым проводилось лечение с использованием МАРС, по сравнению с пациентами, получавшими стандарную терапию. Смертность среди пациентов с печеночно-почечной недостаточностью снизилась от 100% (стандартная терапия - гемодиафильтрация) до 75% (использование МАРС). Среди пациентов с обострением хронической печеночной недостаточностью смертность снизилась от 50 до10%".
• Отмечается ли уменьшение проявлений печеночной энцефалопатии?
"Наше последнее перспективное рандомизированное исследование и другие неконтролируемые данные показывают отчетливое улучшение неврологического статуса. Пока не существует ясного объяснения данного феномена, поскольку существует несколько конкурирующих гипотез, пытающихся объяснить патофизиологию печеночной энцефалопатии. Однако, во всех существующих теориях ряд водорастворимых и/или связываемых белком веществ рассматриваются как причина неврологических нарушений. Мы можем удалять как водорастворимые токсины, включая аммиак, так и связываемые белком токсины".
• Как ведет себя артериальное давление у пациентов в критическом состоянии? Всегда ли отмечается улучшение показателей гемодинамики, в частности, цифры артериального давления?
"Контролируемые исследования продемонстрировали увеличение САД при обострении хронической печеночной недостаточности. Хотя мы часто наблюдали это и при острой печеночной недостаточности. Мы считаем, что МАРС влияет на накопление, распределение и выведение нескольких вазоактивных веществ, таких как окись азота, а так же что технология МАРС при печеночной недостаточности будет обычно приводить к увеличению кровяного давления и улучшению перфузии органов".
• Что вы можете сказать об улучшении функции почек при печеночной недостаточности?
"Контролируемые данные показывают, что применение МАРС в качестве поддерживающей терапии при заболеваниях печени улучшает функцию почек при печеночной недостаточности или гепаторенальном синдроме. Причиной этого, по-видимому, является положительное влияние МАРС на кровяное давление и перфузию органов (как объяснялось выше)".
• Каково влияние на внутричерепное давление?
"По некоторым данным МАРС может снижать внутричерепное давление при острой печеночной недостаточности, но для подтверждения этого необходимо проведение дальнейших исследований. Мы полагаем, что удаление аммиака и NO с помощью МАРС приводит к уменьшению отека астроцитов и снижению церебрального кровотока".
• Имеет ли смысл применять МАРС для лечения гемолиза или билиарной обструкции?
"Терапией выбора является устранение причины билиарной обструкции или гемолиза. Однако использование МАРС может снизить концентрацию билирубина в плазме и улучшить состояние пациента. Существует несколько случаев, когда терапия с использованием МАРС дала хорошие результаты при подготовке пациентов для хирургического лечения. МАРС так же эффективно использовалась для устранения симптомов транзиторного холестаза. МАРС так же может помочь уменьшить гемолиз, на пример, за счет удаления меди при молниеносной форме болезни Вилсона".
• Почему после применения МАРС нормализуется протромбиновое время?
"У многих пациентов цель применения МАРС - обеспечить время для восстановления печени. МАРС снижает токсическое воздействие на ткани печени таким образом, что восстановление клеток может стать возможным. Вслед за этим восстанавливается способность печени синтезировать факторы свертывания крови, что приводит к снижению пртромбинового времени".
• Как быстро происходит восстановление синтеза или ПВ снижается после серии курсов терапии с использованием МАРС?
"Невозможно дать общий ответ. В очень большой степени это зависит от остроты повреждения клеток печени, причины, вызвавшей это повреждение, стадии возможного цирроза и общего состояния пациента. Однако, мы наблюдали много пациентов в критическом состоянии, у которых наступило улучшение синтетической функции печени после цикла из 4-6 курсов".
• Сохраняются ли положительные эффекты терапии с применением МАРС после окончания лечения?
"Положительные эффекты сохраняются в том случае, если печень способна адекватно восстановиться. Это невозможно, если острое повреждение клеток слишком обширное, или же в случае поздней стадии цирроза при хроническом заболевании печени. Кроме того, чтобы применение МАРС было успешным, чрезвычайно важно проводить лечение таких состояний как инфекции/сепсис или желудочно-кишеченое кровотечение, вызывающих дальнейшее быстрое прогрессирование заболевания".
• Есть ли какая либо польза для пациентов с заболеваниями печени от проведения стандартного диализа или гемофильтрации?
"На сколько мне известно, диализ способен удалить из крови водорастворимые токсины с малой молекулярной массой, подобно токсинам, обусловленным уремией. Кроме того, возможен контроль водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Если это является целью, то польза для пациента очевидна. Токсины, которые считаются важными для пациентов с заболеваниями печени, связываются белком и неудалимы с помощью диализа".
• Почему МАРС будет работать в случае острой печеночной недостаточности?
"Уже существуют некоторые неконтролируемые данные о том, что выздоровление или, по крайней мере, поэтапная подготовка к пересадке печени, возможны. Возможно, применение МАРС способно улучшить ситуацию, вызванную острым воспалением, и снизить токсичность плазмы".
• Удаляются ли во время лечения с применением МАРС так же и ценные для организма вещества?
"Вещества, подобные альбумину, факторам свертывания или антитромбину III не могут пройти через мембрану МАРС, поскольку их молекулярный вес слишком велик. Изучение различных гормонов, таких как T3, T4 и др. показывает, во время лечения не отмечается значительного снижения их концентрации в крови. Что же касается лекарственных препаратов, то в настоящее время проводится несколько специальных исследований. Одно из исследований in-vitro говорит в пользу того, что МАРС может влиять на фармакокинетику нескольких препаратов. Читайте, пожалуйста, главу «Лекарственные препараты и МАРС в качестве поддерживающей терапии при заболевании печени»".
• Какова ситуация с мониторингом лекарственных препаратов у пациентов, которым проводилось лечение с испольлзованием МАРС?
"Читайте, пожалуйста, главу «Лекарственные препараты и МАРС в качестве поддерживающей терапии при заболевании печени»".
• Почему мы используем 20% раствор альбумина?
"Альбумин является естественной молекулой-носителем в крови для тех веществ, которые мы хотим удалить. Мы используем ту же траспортную молекулу из-за ее селективности и высокой биосовместимости. Высокая доступность свободных мест для связывания повышает эффективность трасмембранного транспорта, а 20% раствор альбумина — наиболее высокая концентрация, доступная на рынке".
• Возможно ли контролировать баланс жидкости у пациента? Как?
"Разумный дизайн аппарата МАРС позволяет использовать все возможности аппаратуры для диализа, совместно с которой применяется МАРС. Поэтому удается достаточно легко контролировать как водно-электролитный, так и кислотно-щелочной баланс, как это обычно делается при использовании диализного оборудования".
• Почему мы запоняем гепарином только мембрану МАРС?
"Если необходимо применение антикоагулянта, то заполнять нужно только мембрану МАРС, поскольку она является единственным фильтром, контактирующим с кровью.
Научные исследования применения MAРС®
Ухудшение клинического течения хронического заболевания печени (oбострение хронической печеночной недостаточности) характеризуется:
I. Гепаторенальный синдром
- Тюбинген/Росток, Германия
Гепаторенальный синдром I типа
Контролируемые, перспективные, рандомизированные испытания
8 пациентов — MAРС, 5 пациентов — СМТ, включая ГДФ
Все пациенты не отвечали на СМТ
Mitzner et al., Liver Transpl 2000 May;6(3):277-86
* Здесь и далее: ГДФ — гемодиафильтрация; СМТ — стандартная медикаментозная терапия.
II. Прогрессирующий холестаз
- Эссен/Росток, Германия
Котнтролируемые, перспективные, рандомизированные испытания
12 пациентов — МАРС, 12 пациентов — СМТ
Все пациенты не отвечали на СМТ
Stange et al., публикация готовиться. - Копенгаген, Дания
I фаза клинических испытаний
8 пациентов — МАРС
Schmidt et al., Hepatology Vol. 32, No.4, Pt.2, 2000: 401A; 612A - Тель Авив, Израиль
I фаза клинических испытаний
8 пациентов — МАРС
Sorkine et al., публикация представлена - Росток, Германия
Ретроспективное исследование
26 пациентов — МАРС
Stange et al.,
Liver Transplantation, Vol 6, No 5 (Sept.), 2000: pp 603—613
Hepatology, Vol 32, No 4, Pt2, 2000: pp 401A; 612A
III. Печеночная энцефалопатия
- Сан Диего/Чикаго/Анн Абор/Нью Йорк, США
Контролируемые, перспективные, рандомизированные исследования
35 пациентов — МАРС, 35 пациентов — СМТ
Все пациенты не отвечали на СМТ
Продолжающееся исследование
IV. Другие исследования при обострении хронической печеночной недостаточности
- Лондон, Великобританя
Алкогольная болезнь печени
Контролируемые, перспективные, рандомизированные испытания
8 пациентов — MAРС, 8 пациентов — СМТ
Все пациенты не отвечали на СМТ
Продолжающееся исследование - Барселона
Алкогольный гепатит
Пилотное исследование
10 пациентов МАРС
Продолжающееся исследование
- Гон Конг, Китай
Гепатит В (Обострение ХрПН)
Контролируемые, перспективные, рандомизированные испытания
10 пациентов — MAРС, 10 пациентов — СМТ
Все пациенты не отвечали на СМТ
Продолжающееся исследование - Многоцентровое исследование, Европа
Обострение ХрПН, характеризующееся холестазом/нарушением функции почек
Контролируемые, перспективные, рандомизированные испытания
10 пациентов MAРС
Все пациенты не отвечали на СМТ
Продолжающееся исследование
Острая печеночная недостаточность
- Рим, Италия
Острая печеночная недостаточность, первичная дисфункция трасплантата
Ретроспективное исследование
10 пациентов
Novelli et al., Transplantation Proceedings, 33, 1942-1944 (2001) - Бирмингем, Великобритания
Острая печеночная недостаточность
Пилотное исследование
10 пациентов
Планируемое исследование - Копенгаген, Дания
Острая печеночная недостаточность
Пилотное исследование
10 пациентов
Продолжающееся исследование
Литература о применении МАРС
Mitzner S, Stange J, Klammt S, Peszynski P, Schmidt R, Noldge-Schomburg G
Extracorporeal detoxifikation using the Molecular Adsorbent Recirculating System for critically ill patients with liver failure
J Am Soc Nephrol 12: S75-282, 2001
Novelli G, Rossi M, Pretagostini R, Poli L, Peritore D, Berloco P, Di Nicuolo A, Iappelli M, Cortesini R
Use of MARS in the Treatment of Acute Liver Failure: Preliminar Monocentric Experience
Transplantation Proceedings, 33, 1942-1944 (2001)
Mitzner S, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchardt W, Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Loock J, Lohr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R:
Imrovement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial.
Liver Transpl 2000 May;6(3):277—86
Stange,J.; Mitzner,S.R.; Klammt,S.; Freytag,J.; Peszynski,P.; Loock,J.; Hickstein,H.; Korten,G.; Schmidt,R.; Hentschel,J.; Schulz,M.; Lohr,M.; Liebe,S.; Schareck,W.; Hopt,U.T.
Liver support by extracorporeal blood purification: a clinical observation
Liver Transplantation, Vol 6, No 5 (Sept.), 2000: pp 603-613
Stange J, Mitzner S, Risler T, Erley CM, Lauchart W, Goehl H, Klammt S, Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Lohr M, Liebe S, Scharek W, Hopt UT, Schmidt R
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) - Clinical results of a new membrane based blood purification system for bioartificial liver support.
Artif Organs 23 (1999) 319-330.
Loock J, Stange J, Mitzner S, Schmidt R, Schiffmann D, Weiss D, Keefer EW, Gross GW:
Reaction of spontaneously active neuronal networks to ultrafiltrates of human blood plasma in vitro - a possible biosensor of cerebral function during metabolic diseases?
Europ J Cell Biol 78 Suppl 49 (1999) 82
Majcher-Peszynska, J, Hehl EM, Wacke R, Peszynski P, Stange J, Mitzner S, Klammt S, Schmidt R, Drewelow B: Removal of Diazepam as a marker molecule for Benzodiazepine-like substances (BLS) during albumin dialysis.
Clin Pharmacology 55 (1999) A26
Mitzner S, Stange J, Peszynski P, Klammt S, Schmidt R, Risler T:
Extrakorporale Leberunterstutzung mit dem MARS-Verfahren: Klnische Daten.
Z Gastroenterol 37 (1999) 558
Mitzner S, Stange J, Klammt S, Peszynski P, Risler T, Schmidt R
Albumin dialysis "MARS": Clinical results in hepatorenal syndrome (HRS)-treatment.
J Hepatol 30 (1999) Suppl.1, 83
Loock J, Peters E, Stange J, Mitzner S, Peszinski P, Klammt S, Liebich H, Schmidt R:
Improvement of hepatic protein synthesis as a therapeutic effect of extracorporeal detoxification in hepatic failure. Internat J Artif Org 11(1997) 500
Awad SS, Rich PB, Kolla S, Younger JG, Reickert CA, Downing VP, Bartlett RH.
Characteristics of an albumin dialysate hemodiafiltration system for the clearance of unconjugated bilirubin
ASAIO 1997; 43: M745—M749.
Awad SS, Sawada S, Soldes OS, Rich PB, Klein R, Alarcon WH, Bartlett RH.
Can the clearance of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced using an albumin dialysate hemodiafiltration system?
ASAIO 1999; 45: 47—49.
Mitzner S, Stange J, Dillmann A, Winkler RE, Michelsen A, Knippel M, Schmidt R
Removal of protein-bound uremic toxins by albumin dialysis: in vivo results
Nephrol Dial Transplant 14 (1999) A201.
Hughes RD and Courtney JM. Dialysis/adsorption techniques for acute liver failure. In: Lee W and Williams R (eds). Acute liver failure. Cambridge, New York, Melbourne: Cambridge University Press, 1997: 278—284.
Kaplan AA and Epstein M. Extracorporeal blood purification in the management of patients with hepatic failure. Seminars in Nephrol 1997; 17: 576—582.
Kreymann B, Seige M, Schweigart U, Kopp KF, Classen M.
Albumin dialysis: effective removal of copper in a patient with fulminant Wilson disease and successful bridging to liver transplantation: a new possibility for the elimination of protein-bound toxins.
J Hepatol 1999; 31: 1080—1085.
Mitzner S and Stange J: Cell-free artificial liver support- a critical review. In: Korner MM and Korfer R (eds.): Current aspects and concepts of nursing, coordinating, bridging and rehabilitation in organ transplantation. Elsevier Science B.V. Amsterdam 1995, pp 81—88.
Rahman TM, Hodgson HJF.
Review article: liver support systems in acute hepatic failure.
Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1255—1272.
Seige M, Kreymann B, Jeschke B, Schweigart U, Kopp KF, Classen M.
Long- term treatment of patients with acute exacerbation of chronic liver failure by albumin dialysis.
Transplant Proc 1999; 31: 1371—1375.
Stange J, Ramlow W, Mitzner S, Schmidt R, Klinkmann H:
Dialysis against a recycled albumin solution enables the removal of albumin-bound toxins.
Artif Org 17 (1993) 809—813.
Stange J and Mitzner S, Ramlow W, Gliesche T, Hickstein H, Schmidt R:
A new procedure for the removal of protein bound drugs and toxins. ASAIO J 39 (1993) M621—M625.
Stange J and Mitzner S:
A carrier-mediated transport of toxins in a hybrid membrane. Safety barrier between a patients blood and a bioartificial liver.
Internat J Artif Organs 19 (1996) 677—691.
Mitzner S, Stange J, Korten G, Hickstein H, Emmrich J, Liebe S, Schmidt R:
New extracorporaeal treatment of chronic hepatic failure (CHF) and hepatorenal syndrome (HRS): clinical results. Blood purif 12 (1994) 190
Mitzner S and Stange J:
Treatment of acute and chronic hepatic failure with the MARS system- clinical results.
ASAIO J 42 (1996) 12
Stange J and Mitzner S
Mass transfer of albumin bound toxins through membranes-comparison between hemofiltration and the MARS-system.
ASAIO Journal 41(1995)11
Stange J and Mitzner S, Klammt S, Freytag J, Look J, Hickstein H, Korten G, Schmidt R
A hybrid membrane for the use in bioartificial liver support.
Artif Organs 19 (1995) 1046
Stange J and Mitzner S
Impact of albumin-triggered dialysis on the clinical outcome in hepatorenal syndrome.
ASAIO J 42 (1996) 88
Stange J, Mitzner S, Freytag J, Klammt S, Peszynski P, Lohr M, Liebe S, Schareck W, Lauchart W, Risler T, Erley C, Hopt UT, Schmidt R
Extracorporeal liver support therapy for patients suffering from acute on chronic hepatic failure (AOCHF) results in an improvement of Child-Turcotte-Pugh (CTP).
J Hepatol 30 (1999) Suppl.1, 79
Riordan SM, Williams R
Acute liver failure: targeted artificial and hepatocyte-based support of liver regeneration and reversal of multiorgan failure.
J Hepatol 2000; 32 Suppl. 1: 63—76
Международная регистрация случаев применения МАРС
Международная регисрации случаев применения МАРС — проект Университета г. Ростока, предложенный исследовательской группой МАРС и разработанный на 1-м Международном Симпозиуме “Альбуминовый диализ при заболеваниях печени” в сентябре 1999. С мая 2000 года этот проект поддерживает компания ТЕРАКЛИН (TERAKLIN AG).
Цель такой регистрации - сбор данных от пациентов, прошедших лечение с применением МАРС, сходный с Регистрацией применения ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация), где проводится сбор данных от пациентов об этом виде терапии.
Эта база данных будет предоставлять врачам новые сведения об эффективности лечения и затрат, а также статистический анализ, касающийся диагнозов, частоты осложнений, результатов и т.д. Мы также считаем, что мы должны получать новую информацию о патогенезе и возможных вариантах лечения заболеваний печени.
Настоящее и будущее
Почему врачи, применяющие МАРС, и пользователи должны участвовать в регистрации и какую выгоду они извлекут от такой регистрации?
Все врачи, использующие этот новый вид терапии должны быть вовлечены в его дальнейшее развитие, подобно развитию операционной системы Linux в области Интернет-технологий. Совершенствование данного вида лечения и понимание заболеваний печени будет выгодно для всех пациентов, страдающих этими заболеваниями.
В настоящее время, для сбора данных о лечении от Центров применения МАРС используются недавно разработанные формы документов. Эти данные, направляемые факсом* или по почте* в Исследовательскую группу МАРС Университета Ростока, затем заносятся в электронную базу данных. В ближайшем будущем пользователи МАРС смогут отсылать данные как через безопасное интернет-соединение, так и обычным путем.
Участвующие центры, которые регулярно предоставляют их данные, получат определенные преимущества, становясь членами "Группы врачебной поддержки МАРС". Входящие в эту группу врачи и ученные будут регулярно предоставлять самую последнюю информацию о результатах и научных аналитических исследованиях.
Для того чтобы содействовать участию медицинских центров в проведении регистрации, на нескольких следующих страницах представлена Регистрационная форма МАРС с объяснениями.
Регистрационная форма МАРС
Новая разработанная Регистрационная форма состоит из четырех страниц для общих, клинических, биохимических и технических данных. Эта форма заполняется однократно для каждого пациента. Небольшое количество дополнительных данных, касающихся каждого курса терапии, запрашивается в Дополнении (объяснения на странице 31).
Регистрационная форма МАРС разработана таким образом, чтобы сделать внесение данных быстрым и легким. Большое количество рамок для отметки ("галочка") и мест для быстрого заполнения, делает ее использование достаточно простым.
Для более подробного ознакомления с Регистрационной формойВы можете связаться с нашими менеджерами по телефону,
электронной почте или через раздел "Контакты".
